Formulario de Citas

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Nombre Completo *

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¿Cuál es el motivo de su consulta?

¿Cuál es el motivo de su consulta? Nariz

Nariz

Nariz *

Sinusitis frecuente
Alergias
Problemas para respirar por nariz
Sangrado nasal frecuente
Pólipos
Fractura
Cirugía estética
Sospecha de tumor.
Segunda opinión por:

Sospecha de tumor. Especifique *

¿Cuál es el motivo de su consulta? Garganta

Garganta

Garganta *

Dolor intenso
Amígdalas inflamadas
Absceso periamigdalino
Dificultad para tragar
Dolor al hablar
Segunda opinión por:

¿Cuál es el motivo de su consulta? Oídos

Oídos

Oídos *

Dolor
Supuración
Disminución de audición
Vértigo
Audiometría
Limpieza de oído
Otro:

¿Cuál es el motivo de su consulta? Voz

Voz, cuerdas vocales, cuello, boca

Voz, cuerdas vocales, cuello, boca *

Cambios de voz permanentes
Necesidad de cirugía de cuerdas vocales
Nódulos o pólipos laríngeos
Ganglios en cuello
Tratamiento de tumores en tiroides
Tratamiento de tumores en glándulas salivales
Sospecha de tumor. Especifique:
Segunda opinión por:

Sospecha de tumor. Especifique *

¿Cuál es el motivo de su consulta? Planificación de cirugía

Planificación de cirugía

Planificación de cirugía

Necesito planificar una cirugía con el Dr. Juan Pablo Díaz Molina.
Valoración o confirmación de indicación de cirugía
Toma de biopsia diagnóstica

Especifique tipo de cirugía: *

Recomendado por: *

Médico
Paciente

Por *

Valoración o confirmación de indicación de cirugía *

Tumor
Estética
Funcional
Amígdalas y/o adenoides
Recomendado por médico:

¿Cuál es el motivo de su consulta? Vacunas, exámenes, estudios

Vacunas, exámenes, estudios

Vacunas, exámenes, estudios *

de de de

¿Cuál es el motivo de su consulta? Urgencias

Urgencias

Tipo de urgencias *

Sangrado abundante
Dolor muy intenso
Fiebre alta persistente
Dificultad importante para respirar

¿Desde cuándo presenta este problema? *

Hoy
Menos de una semana
1–4 semanas
Más de un mes
Más de seis meses

¿Cómo describiría la gravedad de su situación? *

Es una molestia leve pero constante
Interfiere con mis actividades cotidianas
Es muy intenso
Considero que es una urgencia

¿Ha sido evaluado anteriormente por este problema? *

No
Sí, por médico general
Sí, por otorrinolaringólogo
Sí, ya me realizaron estudios

¿Cuenta con alguno de estos estudios? *

Tomografía
Resonancia
Audiometría
Endoscopia
Biopsia
Laboratorios
Ninguno

Adjuntar estudios:

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload

¿Cuándo le gustaría su cita? *

Lo antes posible
Esta semana
Próxima semana
No tengo una fecha específica